Ο κ. Παπαμιχαήλ χωρίζει την έκθεσή του σε πρώτο και δεύτερο επίπεδο ευθυνών όπου στο πρώτο, όπως αναφέρει, παρατηρούνται αρκετά σφάλματα. Πρώτο απ’ολα η άγνοια του σταθμάρχη. “Παρατηρούμε, απόλυτη άγνοια του σταθμάρχη υπηρεσίας για τη διαδικασία αυτόματης χάραξης δρομολογίου από τον πίνακα που έχει μπροστά του. Ολες οι κινήσεις στην αυτόματη χάραξη δρομολογίου καταγράφονται. Η αυτόματη χάραξη επίσης εξασφαλίζει όλα τα κλειδιά στη σωστή θέση ώστε να αποφευχθεί το ανθρώπινο λάθος. Επίσης πρέπει να επισημάνουμε πως ο πίνακας λειτουργούσε κανονικά. Συνέπεια αυτής της άγνοιας ήταν πως έκανε τις κινήσεις στον πίνακα χειροκίνητα, με συνέπεια να μην καταγράφονται. Μετά τις 10.12΄ μ. μ. (λιγότερο από μια ώρα πριν τη σύγκρουση) δεν έχει καταγραφεί άλλη κίνηση, επειδή ο άλλος σταθμάρχης είχε φύγει πριν τη λήξη της βάρδιας του (που τελείωνε στις 11.00΄ μ. μ.). Ουσιαστικά εγκατέλειψε τη θέση του και κάποιος, ή κάποιοι, προσπάθησαν εκ των υστέρων να το κρύψουν πλαστογραφώντας το φύλλο υπηρεσίας με μπλάνκο!!! Τέλος οι ευθύνες του επιθεωρητή, που είχε την «έμπνευση» μετά το συμβάν να κόψει ένα μήνα αναρρωτική και του προϊσταμένου που προσυπέγραψε τη βάρδια είναι σοβαρές, αφού εμπιστεύθηκαν το Σταθμό αποκλειστικά στο συγκεκριμένο άτομο”.
Συνεχίζοντας για τον σταθμάρχη ο κ. Παπαμιχαήλ αναφέρει: “Λίγο πριν διώξει το μοιραίο τραίνο ο σταθμάρχης είχε κάνει κι άλλο λάθος. Στις 10.30΄ μ. μ. υποδέχτηκε από τη γραμμή καθόδου τον προαστιακό από τη Θεσσαλονίκη. Είχε αφήσει το κλειδί 116 προς Βόλο ανάποδα και ο μηχανοδηγός του προαστιακού τον ειδοποίησε (πράγμα που έχει καταγραφεί) και αναγκάστηκε να κάνει οπισθοπορεία για να διορθώσει ο σταθμάρχης χειροκίνητα από τον πίνακα το κλειδί, ώστε ο συρμός να πάει στην τρίτη γραμμή για να κατεβάσει τον κόσμο. Στις 11.02 μ. μ. μπαίνει στο σταθμό Λάρισσας το με αριθ. 62 INTERCITY. Αφού έγινε η αποβίβαση και επιβίβαση προς Θεσσαλονίκη, έχει μπροστά δυο μηχανοδηγούς και έναν τρίτο μηχανοδηγό που επιστρέφει στην έδρα του.
Δίνει εντολή ο σταθμάρχης μέσω ραδιοτηλεφώνου που έχει καταγραφεί (και όχι με γραπτό υπόδειγμα 1001) στους μηχανοδηγούς να φύγουν χωρίς να τους πει από ποια γραμμή. Δυο μόνο στερεότυπες προτάσεις υπάρχουν για αυτή τη διαδικασία: Φεύγεις Κανονικά και από Άνοδο, ή Φεύγεις Αντίθετα και από Κάθοδο. Οι μηχανοδηγοί, αφού ο σταθμάρχης δεν τους είπε από που να φύγουν, πριν ξεκινήσουν όφειλαν να ζητήσουν διευκρίνιση. Δεν το έπραξαν και ακόμη χειρότερα, αναχώρησαν χωρίς να κάνουν Αναγγελία Αναχώρησης παρά τον Κανονισμό. Αν είχαν ζητήσει διευκρίνιση πριν ξεκινήσουν, ο σταθμάρχης θα τους έλεγε Κανονικά και από Άνοδο, αφού είχε ξεχάσει πως το 118Α κλειδί ήταν γυρισμένο προς Κάθοδο. Έτσι όταν θα πέρναγαν το κλειδί 118Α και θα έμπαιναν στην Κάθοδο αναγκαστικά θα πεδούσαν, θα συνεννοούνταν πάλι μέσω ραδιοτηλεφώνου για να κάνουν οπισθοπορεία, θα ξαναέμπαιναν στην Άνοδο, θα διόρθωνε ο σταθμάρχης χειροκίνητα προς Άνοδο το κλειδί 118Α και τότε μόνον θα έφευγαν. Αντί γι΄ αυτό συνέχισαν την πορεία προς την καταστροφή! Αν τέλος βρισκόταν μπροστά στον πίνακα ο σταθμάρχης θα έβλεπε στην κονσόλα με κόκκινο τη γραμμή πορείας της αμαξοστοιχίας και η σύγκρουση θα είχε αποτραπεί! Είναι βέβαιο πως ο σταθμάρχης ήταν ανεπαρκέστατος”.
Η τεράστια λάμψη την στιγμή της σύγκρουσης
Ο κ. Παπαμιχαήλ εξηγεί επίσης το φαινόμενο της τεράστιας λάμψης και φωτιάς που καταγράφηκε από κάμερα την ώρα της μετωπικής σύγκρουσης. “Θα ήθελα να εξηγήσω το φαινόμενο της τεράστιας λάμψης και φωτιάς που ξεπήδησαν από την σύγκρουση, επειδή κυκλοφορούν αυθαίρετες ερμηνείες. Είναι γνωστό πως οι ηλεκτρομηχανές τροφοδοτούνται από τα καλώδια της ηλεκτροκίνησης των 25.000 Volt που βρίσκονται πάνω από τις σιδηροδρομικές γραμμές. Η ταχύτητα την ώρα της μετωπικής σύγκρουσης ήταν για το επιβατικό τραίνο 160 Χλμ/ώρα και 100 Χλμ/ώρα περίπου για το εμπορικό. Είναι αντιληπτό πως η σχετική ταχύτητα προσέγγισης ήταν 260 Χλμ/ώρα. Κατά τη σύγγρουση οι δυο μηχανές δεν πετάχτηκαν ψηλά, αλλά έγιναν μια ενιαία άμορφη μάζα. Στην αμέσως επόμενη φάση το πρώτο βαγόνι (Α΄ θέσης) και το δεύτερο βαγόνι (εστιατόριο) πετάχτηκαν πάνω από τα συντρίμια των μηχανών και πριν έρθουν σε επαφή με τα καλώδια υψηλής τάσης, έγιναν τεράστιες ηλεκτρικές εκκενώσεις. Ουσιαστικά έγινε κεραυνοβόληση των δυο βαγονιών. Στο χιλιοστό του δευτερολέπτου απελευθερώθηκε ενέργεια εκατομμυρίων KW, το μεγαλύτερο μέρος της οποίας μετατράπηκε σε θερμότητα που ανέβασε θερμοκρασίες χιλιάδων βαθμών κελσίου στο εξωτερικό μέρος των βαγονιών. Από την κόλαση της ηλεκτροπληξίας ήταν αδύνατο να επιζήσουν επιβάτες στα δυο πρώτα βαγόνια”.
Η έλλειψη προϊσταμένου και επικοινωνίας
Για το δεύτερο επίπεδο ευθυνών ο κ. Παπαμιχαήλ αναφέρει στην Έκθεσή του: “Μετά την αναμόρφωση του Γενικού Κανονισμού Κυκλοφορίας το πρώτο τρίμηνο του 2019, η ΤΡΑΙΝΟΣΕ αφαίρεσε το δικαίωμα παρέμβασης του προϊσταμένου της αμαξοστοιχίας, με αποτέλεσμα να λείψει μια δικλείδα αφαλείας για την περίπτωση σφάλματος σταθμαρχών και μηχανοδηγών! Αν δεν είχε αφαιρεθεί αυτή η ασφαλιστική δικλείδα, ο προϊστάμενος θα είχε παρέμβει προς το σταθμάρχη και τους μηχανοδηγούς και θα είχε προλάβει την κίνηση του συρμού στο αντίθετο ρεύμα κυκλοφορίας. Για την αλλαγή του Κανονισμού σε ζήτημα ασφάλειας της κυκλοφορίας έχει εγκληματικές ευθύνες η Διοίκηση της ΤΡΑΙΝΟΣΕ αλλά και η Διοίκηση του ΟΣΕ που όφειλε να προσφύγει στον τότε Υπουργό Συγκοινωνιών για να παραμείνει η αρχική διατύπωση του Κανισμού. Επίσης εγκληματικές ευθύνες έχει και το συνδικαλιστικό όργανο των μηχανοδηγών, επειδή με την μυωπική λογική της αναβάθμισης του κλάδου τους, αν δεν το επιδιώξανε, τουλάχιστον επέδειξαν εύγλωτη σιωπή! Σαν αποτέλεσμα πήραν στο λαιμό τους συναδέλφους, που υποτίθεται πως εκπροσωπούσαν τα ζωτικά συμφέροντά τους!
Στο κτίριο Διοίκησης του ΟΣΕ της οδού Καρόλου λειτουργούσαν στον ίδιο χώρο, 365 μέρες το χρόνο, καθημερινά σε τρείς 8ωρες βάρδιες, το Κέντρο Παρακολούθησης Κυκλοφορίας (ΚΠΚ) που επικοινωνούσε με τα τραίνα (ΤΡΑΙΝΟΣΕ) και ο Ρυθμιστής Κυκλοφορίας (ΡΚ) που επικοινωνούσε με τους σταθμούς (ΟΣΕ). Στο τέλος του 2022 η ΤΡΑΙΝΟΣΕ μετακινήθηκε στη λεωφόρο Συγγρού. ΄Ετσι έπαψε η άμεση επαφή του ΚΠΚ και του ΡΚ. Αποτελεί εγκληματική ευθύνη των Διοικήσεων (ΟΣΕ ΚΑΙ ΤΡΑΙΝΟΣΕ) που αδιαφόρισαν για την κατάργηση συνύπαρξης στον ίδιο χώρο ΚΠΚ και ΡΚ. Αν είχαν παραμείνει, το τραγικό συμβάν θα είχε αποτραπεί” Ένα πολύ σημαντικό στοιχείο της έκθεσης του κ. Παπαμιχαήλ είναι το σύστημα ραδιοεπικοινωνίας (GSM-R) με το οποίο θα μπορούσε να είχε αποτραπεί το δυστύχημα. Συγκεκριμένα ο πρώην τεχνικός διευθυντής του ΟΣΕ αναφέρει: “Από το 2013 έχει εγκατασταθεί σύγχρονο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας (GSM-R) μεταξύ σταθμών, συρμών και ΡΚ (μιλάνε μεταξύ τους οι σταθμάρχες, οι μηχανοδηγοί και ο ΡΚ), το λεγόμενο κόκκινο τηλέφωνο. Η εκπαίδευση των μηχανοδηγών στο σύστημα έγινε το 2014. Ο ΟΣΕ λειτουργεί μονομερώς το σύστημα για τους σταθμούς, ενώ η ΤΡΑΙΝΟΣΕ αρνείται να λειτουργήσει το σύστημα στα τραίνα, με πρόσχημα ότι δεν έχει πιστοποιηθεί από την Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ).
